Врач-колопроктолог:

Ибатуллин Рустам Тахирович, кандидат медицинских наук,
первая квалификационная категория.

Саитов Эдуард Альбертович

(полную информацию о специалисте и часах приема вы можете посмотреть в структуре поликлиники – хирургическое отделение Комсомольская, д. 31)

Проктоло́гия (от греч. πρωκτός — задний проход + λόγος — учение) или Колопроктоло́гия (от κόλον — толстая кишка) — отрасль медицины, изучающая болезни толстой (прямой и ободочной) кишки, заднего прохода и параректальной области.

 

 

В 1997 году в России специальность проктология была официально переименована в колопроктологию.

Заболевания прямой и ободочной кишок, анального канала и промежности широко распространены. Так, согласно популяционными исследованиями геморрой, анальная трещина, запоры возникают у каждого пятого жителя планеты.

Понимание важности этой проблемы, а также стремление создать оптимальные условия для изучения патогенеза и клиники этих заболеваний, разработки алгоритмов диагностики и эффективных методов лечения этих заболеваний стало основанием для того, чтобы достаточно рано выделить колопроктологию из общей хирургии в отдельную медицинскую специальность. Первой клиникой целиком направленной на оказание помощи проктологическим больным стал Госпиталь Святого Марка (St. Marks Hospital), основанный Фредериком Салмоном в 1835 году в Лондоне. И хотя в нем было всего лишь 7 коек, уже в первый год лечение в нем прошел 131 пациент.

 

В трудах отечественных ученых-медиков вопросы заболеваний ободочной и прямой кишки, заднего прохода и промежности издавна занимали заметное место. Такие книги, как "Наставление по хирургии" Н. Бидлоо (1710), "Руководство к преподаванию хирургии" И.Ф. Буша (1807) стали первыми трудами по хирургии, вышедшими в России, в которых авторы касались вопросов колопроктологии, а "Руководство к изучению болезней прямой кишки и заднего прохода" И.Г. Карпинского (1870) стало первым отечественным изданием целиком посвященным колопроктологическим заболеваниям. В XX столетии такие книги исчислялись уже сотнями названий. Среди них следует особо отметить работы А.В. Вишневского (1903), Н.П. Тринклера (1906), В.Р. Брайцева (1910), А.В. Старкова (1912). Вопросам этиологии, патогенеза и лечения заболеваний прямой и ободочной кишки посвятили свои труды С.И. Спасокукоцкий, С.П. Федоров, С.А. Холдин. Однако, настоящее развитие отечественной колопроктологии началось в 1950-х годах, когда по инициативе профессора А.Н. Рыжих (Москва) и А. М. Аминева (Куйбышев) были созданы специализированные проктологические отделения, на базе которых формировались крупные научные школы - основные центры подготовки специалистов-проктологов. 

Подготовка к обследованию.

1. Накануне вечером ограничивается питание (не ужинать). 
При запорах на ночь следует принять слабительное ( Бисакодил 2др.)
2. Вечером делаются две очистительные клизмы по 1,5-2 литра каждая.
3. Утром перед осмотром, за 1-1,5 часа до исследования, делаются еще минимум 4-5 очистительных клизм (до чистых вод) по 1,5-2 литра каждая.
4. Клизмы делаются простой водой комнатной температуры без каких-либо добавок.
5. Очистительные клизмы делаются в поло-жении лежа на левом боку, с согнутыми к животу коленями.
Наконечник следует хорошо смазать вазелином или кремом.
Клизмы делаются кружкой Эсмарха.
6. После последней клизмы в течении 1 часа следует неоднократно сходить в туалет.
Нет необходимости голодать в день исследования. Легкий завтрак (каша, яйцо, хлеб, чай или кофе).
7. Не забудьте взять с собой пеленку. 

Пальцевое исследование (PR)

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.

Показания к пальцевому исследованию
Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника.
Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом.
Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Аноскопия — метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход.
Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12—14 см. Положение больного такое же, как и при ректороманоскопии.
Показания к аноскопии.
Показаниями к проведению аноскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой кишки. Аноскопия, как правило, является дополнением к пальцевому ректальному обследованию и должна предшествовать таким эндоскопическим методам обследования, как ректороманоскопия и колоноскопия.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат сужение просвета анального клапана и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии.
Подготовка к аноскопии
Для нормального и качественного проведения аноскопии достаточно сделать обычную очистительную клизму - 1,5-2 литра воды температуры тела после стула/

Ректороманоскопия (RRS).

Ректороманоскопия — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30—35 см от заднего прохода.

Показания к ректороманоскопии   

Показаниями к проведению ректороманоскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки. Все большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год. Ректороманоскопия должна предшествовать рентгенологическому обследованию толстой кишки, т.к. незначительные изменения в прямой кишке (маленькие опухоли, инфильтративные процессы или проктит) диагностируются только эндоскопически.

 

Противопоказания


Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат сердечная декомпенсация, тяжелое общее состояние, сужение просвета анального клапана и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии.

Подготовка к ректороманоскопии

Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят натощак. Вечером и за 2 часа до исследования очищают кишечник с помощью клизмы. Перед ректороманоскопией обязательно проводят осмотр области заднего прохода и пальцевое ректальное исследование . При этом легко выявляются анальная экзема, дерматит, кондиломы, наружные отверстия свищей, перианальный тромбоз, кожные изъязвления (мариски), пролабирующие геморроидальные узлы или полипы, параректальные абсцессы, выпадение прямой кишки и опухоли. Если предложить пациенту потужиться, то наполняются и становятся видимыми наружные геморроидальные узлы. Исследование лучше проводить непосредственно после дефекации, т.к. в это время можно отчетливо диагностировать выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Техника выполнения

Для прохождения исследования вам нужно будет снять с себя всю одежду ниже пояса, включая нижнее белье, затем вам помогут встать на кушетку на четвереньки. Ректороманоскопия обычно выполняется в коленно-грудном положении пациента. При выраженных болях в области заднего прохода (например, анальной трещине с болевым синдромом, анусалгии) ректоскопию проводят под местной (дикаиновая мазь, ксилокаиновый гель, перианальная блокада) или общей анастезией. В анальный канал вводят ректоскоп и постепенно продвигают его вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки, после удаления обтуратора ректоскопа под контролем зрения его проводят вверх до сигмовидной кишки. Затем круговыми движениями тубус выводят из просвета кишки, продолжая непрерывный осмотр ее стенки. О болевых ощущениях, возникающих во время исследования, вы должны сказать врачу. При применении увеличивающей оптики можно рассмотреть мельчайшие изменения слизистой оболочки. При ректоскопии может быть взят материал для гистологического исследования. При наличии опухолевых образований именно биопсия дает окончательный ответ на вопрос о доброкачественности опухоли. Применение специальных инструментов позволяет производить различные эндоскопические операции при доброкачественных или злокачественных опухолях (полипэктомия, остановка кровотечений, проведение зондов, реканализация стенозов и др.). 

Геморрой.

Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека.
В настоящее время определение «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов, которое проявляется периодическим кровотечением из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%.
По данным Тимербулатова В.М., Гайнутдинова Ф. М., Шенбергера И.Л. (1990г.) геморрой занимает первое место в амбулаторной обращаемости, а также в структуре больных колопроктологического отделения, составляя соответственно 25,8% и 17,5%.

Клиническая картина

Для геморроя традиционно характерны два основных симптома - кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%).
При этом заболевании также отмечаются такие симптомы, как анальный зуд (9%), чувство дискомфорта в анальном канале (5%), выделения слизи (2%).

Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак.
Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо проведение ее пальцевого исследования, ректоскопии, колоно- или ирригоскопии.

Классификация

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзномышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя.
Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов.
Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него).
Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением или без него).
Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
Эта классификация дает возможность в практической работе выбрать адекватный метод лечения. По локализации геморроидальных узлов геморрой делится на наружный, внутренний и комбинированный.
Острый геморрой по клиническому течению разделяется на три стадии (Воробьев Г.И., 1999):
1. Тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи. 

Лечение

Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика, прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается более чем у половины пациентов, заболевших геморроем.
Назначаются ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна, на фоне регулярного потребления жидкости.
В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов.
Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.

1.Консервативное лечение Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания.
Этот вид терапии складывался из общего и местного лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения.

2.Малоинвазивные методы лечения геморроя

В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых препаратов все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях.
К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др.
В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17-21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения (A. Neiger, 1992; М. Cormann и соавт., 1994; Н. Abcarion и соавт., 1994).
В то же время в России наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3%.
Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.
В начальных стадиях геморроя показано применение инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов.
Для фотокоагуляции применя- ется аппарат «Инфратон МВВ-АТ» (Германия), «IRC» и др. состоящие из инфракрасного фотокоагулятора и жесткого кварцевого световода.
Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод.
Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним.

Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. 

Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке.
В результате воздействия теплового потока происходит коагуляция стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и облитерацией просвета.
Критерием хорошего результата считается прекращение кровотечения, выпадения геморроидальных узлов и обострения заболевания.
Удовлетворительным результатом считается уменьшение размеров узла, сокращение частоты обострения геморроя и прекращение кровотечения.
Под неудовлетворительным результатом мы подразумевали кратковременный эффект и ранний рецидив заболевания.

Склерозирующее лечение геморроя

В качестве флебосклерозирующих препаратов применяется 3% растворы тромбовара и этоксисклерола.
По механизму действия они являются детергентами, т.е. после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков оболочки артериовенозных шунтов, тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета.
Склерозирующее лечение геморроя выполняет врач-колопроктолог в амбулаторных и стационарных условиях.
Суть метода заключается в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят 1,5-2 мл склерозирующего препарата.
Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, так как при введении большего количества препарата развивается выраженный болевой синдром.
При необходимости повторный сеанс проводят не ранее чем через 12-14 дней после стихания воспалительного процесса.
При первой и второй стадии заболевания после склеротерапии число хороших результатов достигает 85-71%.
При поздних стадиях хорошие результаты возможны у 52-26% пациентов.
Соответственно в третьей и четвертой стадии неудовлетворительные результаты получены 31-62% наблюдений.

3. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения производят в основном при поздних стадиях заболевания. 
Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора Karl Storz, Германия набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 7-10 день.
На месте отторжения геморроидального узла формируется его культя, покрытая соединительной тканью.
Установлено, что в 87,7% происходит полное купирование всех симптомов заболевания. 

 
 
 
 
При второй стадии хороших результатов можно добиться у 90,4% больных. При третьей и четвертой стадии заболевания хорошие результаты могут быть получены в 87,9 и 84,5 случаев соответственно. 

Таким образом, правильно выбранные показания для лигирования внутренних геморроидальных узлов позволяют получить хороший результат лечения у 87,7% пациентов.

 

 

Оперативное лечение
В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов.
Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом (1934) в 30-х годах нашего столетия, продолжает модифицироваться до настоящего времени. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три разновидности операций.