Врач-травматолог-ортопед:

Рахманкулов Эдуард Наилевич, кандидат медицинских наук;

Феоктистов Андрей Владимирович

(полную информацию о специалистах и часах приема вы можете посмотреть в структуре поликлиники –хирургическое отделение Комсомольская, д. 31)

Травматолог-ортопед – специалист по лечению механических повреждений, болезней и деформаций опорно-двигательного аппарата.

От греч. trauma, traumatos – рана, повреждение; logos – учение.

Травматолог-ортопед – врач, специализирующийся на лечении механических повреждений, ожогов, болезней и деформаций опорно-двигательного аппарата.

Специальность «травматология и ортопедия» сформировалась из двух отдельных клинических специальностей, изучающих заболевания и повреждения опорно-двигательной системы человека.

Травматология – область клинической медицины, изучающая повреждения опорно-двигательной системы (растяжения, вывихи, переломы, переломо-вывихи), разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.

Ортопедия – область клинической медицины, изучающая врождённые и приобретённые заболевания и деформации опорно-двигательной системы человека и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.

Иными словами, травматология – это срочные меры, ортопедия – плановое лечение. Но вместе они заняты общим делом. Поэтому в вузе будущего специалиста обучают обеим сторонам специальности: и травматологии, и ортопедии.

Травматология и ортопедия тесно связаны с нейрохирургией, а точнее – с нейротравматологией, которая занимается лечением черепно-мозговых и позвоночно-спинномозговых травм. Например, чтобы после травмы головы выявить и удалить гематому мозга или исправить вдавленный оскольчатый перелом черепа, нужен нейротравматолог. Он же проводит операции по исправлению дефектов черепа, по стабилизации травмированного позвоночника.

Травматологию можно назвать самым древним разделом медицины. Археологи обнаружили признаки сращенных переломов у древнеегипетских мумий и останков древнеримских воинов. Известно, что древние инки успешно лечили раны и переломы, накладывая «шины» из перьев крупных птиц, умели (страшно сказать!) ампутировать конечности и даже проводили операции на черепе.

Считается, что основы современной медицинской науки заложил Гиппократ (ок. 460 – ок. 377 до н.э.). Ему приписывают сочинения «О переломах» и «О суставах», где он излагает методы лечения. В частности, рассказывает, как нужно вправлять вывихи. Он также проводил и ортопедическое лечение, пытаясь исправлять разные виды искривлений позвоночника.

Так чем занимается травматолог-ортопед?

Если человек сломал ногу или палец, врач осматривает место травмы, назначает рентген, на котором перелом виден во всех подробностях. Затем выправляет перелом (придаёт костям правильное положение) и накладывает гипс. Если требуется, проводит операцию.

Другой вариант – неправильно сросшийся перелом или изменения в костях, связанные с болезненными процессами в организме. В этом случае проводят реконструктивное лечение. Например, в результате плоскостопия на ногах у основания больших пальцев образуются так называемые шишки (на самом деле это не что иное, как деформированные суставы). Проблема решается с помощью корригирующей операции.

Современные травмотолги-ортопеды умеют справляться с очень сложными травмами и болезнями, которые еще не очень давно казались безнадёжными и неизлечимыми. Например, могут полностью заменить сустав, поражённый артрозом.

Вообще травматолог-ортопед – высокотехнологичная профессия. Новые открытия, достижения химиков, инженеров, биоинженеров двигают вперёд и травматологию с ортопедией. Новые технологии скрепления костей, методики артроскопии (операции на суставе через маленькие разрезы), лекарства и пр. – все они позволяют многократно ускорить процесс лечения.

Когда-нибудь врачи смогут восстанавливать утраченные конечности, и это будет новая эра в истории человечества.

Остеоартроз

Некоторое время назад это заболевание называлось деформирующим остеоартрозом, затем оно стало называться остеоартрозом, потом остеоартритом. Сейчас грамотным определением болезни считается остеоартроз. Слово "деформирующий" определяло главное внешнее проявление болезни. Нередко слыша определение "деформирующий", пациент уже в начале своего заболевания боялся столь неблагоприятного прогноза, хотя никакой деформации еще не было и, возможно, появления ее следовало ожидать очень нескоро. 

 

 

Остеоартроз является наиболее распространённым заболеванием суставов. Среди всех пациентов с заболеваниями суставов более двух трети составляют именно больные деформирующим остеоартрозом.

Если в середине двадцатого века остеоартроз рассматривался как достаточно локальный суставной процесс с преимущественным поражением хряща, то в настоящее время определение формулируется более широко, отражая характерную более значительную патологию.
По определению Workshop consensus(1995), остеоартрическая болезнь характеризуется болями в суставах и их чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, изредка выпотом и различной степенью воспаления, не сопровождаемого системными эффектами.

Следовательно, в настоящее время остеоартроз понимается как клинически очевидная манифестная болезнь, а не только и не сколько рентгенологическая находка в суставе.
Более того, сустав рассматривается как орган, реагирующий на патологический процесс всеми своими структурами, в том числе окружающими сустав, хотя преимущественное поражение хряща – безусловно, главная патология болезни. Например, R.Apsden(2008 г.) определяет остеоартрит, как системную, метаболическую болезнь.

Различают две основные формы остеоартроза:

- первичный, или идиопатический остеоартроз, этиология которого неизвестна
- вторичный, возникновение которого обусловлено нарушениями в суставе, вызванными воздействием известных этиологических факторов (воспалительных заболеваний, травм, врожденных или приобретенных анатомических деформаций, метаболических нарушений и др.)

Патогенез Суставной хрящ является амортизатором, который деформируется во время физической нагрузки и смягчает трение суставных поверхностей костей. Хрящ состоит из хондроцитов и матрикса, основными компонентами которого являются коллаген II типа и протеогликан (агрекан). В матриксе содержатся ферменты металлопротеиназы (стромелизин, коллагеназа, гелатиназа), которые продуцируются хондроцитами в неактивной форме. Металлопротеиназы способны разрушать все компоненты внеклеточного матрикса. Активатором металлопротеиназ считают плазминоген, образующийся под влиянием тканевого активатора плазминогена, который синтезируется хондроцитами или клетками синовиальной жидкости. Хондроциты выделяют также ингибиторы металлопротеиназ и тканевого активатора плазминогена, которые препятствуют активации ферментов и их разрушительному действию на ткань хряща. Важную роль в обмене ткани хряща играют цитокины. Так, интерлейкин 1, образующийся в моноцитах и хондроцитах, стимулирует секрецию латентных металлопротеиназ и тканевого активатора плазминогена, в то время как полипептидные медиаторы (инсулиноподобный фактор роста и трансформирующий фактор роста b) стимулируют биосинтез протеогликанов. Полагают, что причиной остеоартроза является нарушение баланса между указанными факторами, которое приводит к повышенному разрушению матрикса или снижению его восстановления (в связи с этим остеоартроз не совсем правильно считать “дегенеративным” заболеванием). Необходимо подчеркнуть, что механические факторы могут оказывать прямое действие на метаболизм хондроцитов, усиливая или угнетая синтез протеогликанов. Повреждению хряща способствует воспаление, по-видимому, за счет выброса цитокинов, в частности интерлейкина 1.

Состояние эндокринного статуса организма является важным фактором возможного развития остеоартроза. В настоящее время доказано, что гормональные влияния являются существенными регуляторами на этапах роста и развития хрящевой ткани, а хондроциты имеют специфические рецепторы к тироксину, инсулинам, глюкокортикоидам, соматотропину, эстрадиолу, тестостерону. В экспериментальных условиях показано, что дисбаланс гормонов в организме приводит к изменению метаболизма хрящевой ткани, в связи с чем нарушения в эндокринной системе могут рассматриваться как фактор риска остеоартроза.

Большое значение в развитии остеоартроза имеют иммунные нарушения. Разрушение протеогликанов хряща сопровождается развитием иммунных реакций клеточного и гуморального типа. Сенсибилизация продуктами распада Т- и В-лимфоцитов проявляется повышенной выработкой лимфокинов и образованием иммунных комплексов, а также, возможно, образованием аутоантител к хрящевой ткани, ткани синовиальной оболочки. Это приводит к прогрессивному фиброзу синовиальной оболочки, патологическому изменению синовиальной жидкости, нарушению питания хряща. Выработка неполноценной синовиальной жидкости поддерживает прогрессирование дегенеративных изменений в суставном хряще. 


Клиническая картина остеоартроза:

- боли в пораженных суставах;

- скованность в пораженном суставе после покоя, не превышающую, 30 мин;
- разная степень нарушение подвижности сустава при выполнении отдельных движений;
- ощущение нестабильности в пораженном суставе;

- функциональные ограничения, вплоть до снижения трудоспособности в продвинутых случаях;
- болевые точки вокруг сустава;

- увеличение объема пораженного сустава;

- крепитация при движении, а порой развития блокады сустава – тугоподвижность.

Боль и нарушения подвижности – главные признаки остеоартроза.

 

В течении деформирующего артроза различают 3 стадии:

I стадия характеризуется утомляемостью конечности, умеренным ограничением движений в суставе, возможен небольшой хруст. В покое и небольшой нагрузке боли отсутствуют. Обычно боли возникают в начале ходьбы - «стартовые боли» или после продолжительной нагрузки. Рентгенологически выявляется сужение суставной щели (расстояние между суставными поверхностями бедренной и большой берцовой кости) за счет субхондрального склероза.

II стадия характеризуется нарастанием ограничения движений, которые сопро-вождаются хрустом. Выражен болевой синдром, уменьшающийся только после продолжительного отдыха. Появляется деформация сустава, уменьшается масса мышц, ограничение нормальной подвижности в суставе, хромота. Рентгенологически выявляется сужение суставной щели в 2-3 раза в сравнении с нормой, выражен субхондральный склероз, остеофиты в местах наименьшей нагрузки.

III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе, сохраняются только пассивные качательные движения, выражено нарушение сгибательной подвижности. Боли сохраняются и в покое, не проходят после отдыха. Возможна нестабильность сустава. Рентгенологически - суставная щель почти полностью отсутствует. Суставная поверхность деформирована, выражены краевые разрастания. Выявляются множественные кисты в субхондральных зонах суставных поверхностей.

Этиология боли в суставе при остеоартрозе:

- повышение внутрикостного давления из-за венозного застоя (имеется нередкое сочетание остеоартроза и венозных нарушений - почти у 50% больных);
- периартикулярные поражения - растяжение капсулы, изменения со стороны сухожилий и связок;
- ущемление периоста из-за развития остеофитов со сдавливанием нервных окончаний в этой области;

- миалгии;

- имеет значение и центральный генез болей с развитием тревоги и депрессии, которые в свою очередь усугубляют болевой синдром.

 

Критерии, по которым оценивают степень прогрессирования болезни:

- учащение болей;

- появление болей по ночам;

- усиление и удлинение утренней скованности;

- нарушение функции - сгибания и разгибания в суставе;

- пальпаторные боли вокруг сустава;

- потепление кожных покровов над суставом;

- развитие признаков деформации.

 

Инструментальные методы позволяющие оценить степень изменения в суставных структурах:
- рентгенологическое исследование (наиболее полную информацию дают рентгенограммы, например, коленных суставов, если они сняты в положении больного стоя);

- ультразвуковое исследование суставов;

- артроскопия - существенно расширяет диагностические возможности, она используется и с лечебной целью — с целью промывания полости коленного сустава, из которой удаляется хрящевой детрит, а также фрагменты поврежденных тканей;

- магнитно-резонансная томография - метод исследования позволяющий увидеть глубину поражения костной структуры, определить, насколько разрушена ткань матрикса.

Достоверный диагноз остеоартроза невозможен без рентгенографии (следует помнить, что хотя выраженность рентгенологических изменений не всегда соответствует тяжести заболевания).

Рентгенологические признаки остеоартроза:

- ассиметричное сужение межсуставной щели из-за исчезновения хряща; скорость сужения суставной щели при остеоартрозе составляет приблизительно 0,3 мм в год, поэтому важно оценивать этот показатель в динамике
- субхондральный остеосклероз и субхондральные кисты (последние возникают в результате переноса нагрузки с хряща на кость)
- краевые костные разрастания — остеофитоз- для деформирующего остеоартроза нетипично выявление при рентгенологическом исследовании околосуставного остеопороза и эрозии суставных поверхностей (за исключение эрозивного варианта остеоартроза дистальных и проксимальных суставов)
- могут быть субхондральные округлые кистовидные просветления (в отличие от ревматоидного артрита — вокруг них ткань уплотнена и они имеют чёткие контуры); вскрытие кисты в полость сустава ведёт к частичному разрушению замыкательной костной пластинки.

Рентгенологические стадии остеоартроза:

СТАДИЯ I. Суставная щель уменьшена менее, чем на 2/3. Незначительные краевые костные разрастания.

СТАДИЯ II. Суставная щель уменьшена более, чем на 2/3, остеофиты, субхондральный остеосклероз.
СТАДИЯ III. Суставная щель не просматривается. Кистовидная перестройка костной ткани, могут быть участки оссификации суставной капсулы.

 

Лечение (основные принципы)

Существующие методы лечения деформирующего остеоартроза можно разбить на 3 больших группы:

Немедикаментозное лечение.

- Суставная гимнастика, ЛФК, снижение массы тела при ожирении. Кратковременный отдых и дополнительная опора при ходьбе в случае коксартроза и гонартроза. Избегать переохлаждения.
- Физиотерапия: магнитотерапия; электро-, фонофорез гидрокортизона/бишофита; озокерит/парафин при отсутствии синовита. Медикаментозное лечение.
-Базисная терапия.

- Нестероидные анальгетики.

- Лечение синовита.

- Хирургическое лечение.

 

Лечение больного с остеоартрозом должно быть комплексным.

Лечебная тактика:

- механическая разгрузка пораженных суставов

- уменьшение воспаления

- предотвращение прогрессирования заболевания

Режим. Механическая разгрузка сустава является определяющим фактором как в уменьшении болевого синдрома, так и в лечении остеоартроза в целом. Сюда входят рекомендации по исключению длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей, ведущих к механической перегрузке определенных зон суставов. В далеко зашедших стадиях заболевания пациенту полезно ходить с тростью, костылями. При выраженных болях в фазу обострения может быть назначен полупостельный режим.

Больной должен быть информированным о болезни:

- знать основные ее признаки;

- причины прогрессирования;

- должен знать, что избыточная масса тела и особенно висцеральный тип ожирения – это отягощающий болезнь фактор и поэтому он должен стремиться не только к тому, чтобы масса тела не нарастала, но и, напротив, к ее снижению;

- необходима информация о деликатности в обращении с суставами, предусматривающая:
- чередование нагрузок и разгрузок

- периодическое изменение положение тела

- нецелесообразность сидения на корточках и прямой нагрузки коленей и других суставов

- пользоваться тростью при необходимости

- осторожно сгибаться и разгибаться и др.

Лечение синовита

Синовит купируют, применяя:

- Покой для сустава.

- Нестероидный анальгетики.

- Внутрь сустава — артепарон или кортикостероиды.

Локальная стероидная терапия. При стойкой форме синовита не поддающейся медикаментозному лечению показано проведение пункции сустава, удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение глюкокортикоидов предотвращающих воспаление хряща. Широко используются при этом гидрокортизон, кеналог и дипроспан. Эти препараты характеризуются выраженным и длительным по времени лечебным действием. Введение препаратов прекращающих воспаление — контрикала (трасилола) или гордокса — благотворно влияет на обменные процессы в хряще.

Лечебная физкультура

- Лечебная физкультура, укрепляя мышцы, предотвращает их атрофию и способствует облегчению боли. Целесообразны кинезотерапия, постизометрическая релаксация, массаж.
- Основные принципы лечебной физкультуры при деформирующем остеоартрозе: неинтенсивные движения, осторожно и постепенно. Движения через боль противопоказаны! При усилении боли в ходе занятия физические упражнения прекращают либо меняют.

- В момент обострения - необходима разгрузка поражённого сустава (полный покой): ходьба чередуется с отдыхом, при синовите дополнительно используется трость, нельзя длительно стоять и ходить.

-С целью разгрузки суставов рекомендуется плавание в бассейна. Допустима езда на велосипеде, бег желательно ограничить. Обувь должна быть с мягкой пружинящей подошвой (кроссовки).


Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано при:

- интенсивной боли- удаление свободных внутрисуставных мягкотканевых, хрящевых и костно-хрящевых тканей; резекция гипертрофированных ущемляющихся синовиальных складок и тел Гоффа; артролиз и частичная синовэктомия и др.

- стойкой утрате трудоспособности - стеотомия, эндопротезирование/артропластика, артродез

Дополнительно терапия остеоартроза может включать в себя: применение (при отсутствии противопоказаний) миорелаксантов - мидокалм, баклофен, сирдалуд, физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапию, локальную инъекционную терапию, ортезирование, психотерапию, местное применение мазевых и гелевых форм препаратов, содержащих НПВП, болезньмодифицирующие препараты, венотоники и др.

 

Профилактика остеоартроза

Необходимо обращать внимание факторы риска развития остеоартроза:
-ожирение;
-женский пол;

-возраст;
-курение;
-наличие перегрузок суставов - профессиональные, спортивные.

Важную роль в профилактике остеоатроза играет выявление и своевременная ортопедическая коррекция врожденных аномалий: вывиха бедра, варусной (О-образной) и вальгусной (Х-образной) установки голеней, плоскостопия и др.

 

 

 

В профессиональной деятельности необходимо исключить длительные статические и стереотипные механические перегрузки суставов.

Источник